Bij de behandeling van ADHD zijn twee groepen medicijnen te onderscheiden
Stimulantia
De belangrijkste groep psychofarmaca zijn de stimulantia, bij kinderen, maar ook bij volwassenen met ADHD te beschouwen als eerste keuze preparaten. Ze hebben een gunstige invloed op zowel cognitieve, motorische en sociale aspecten. De stimulantia zijn dermate vaak goed en reeds na enkele innames werkzaam bij ADHD, dat men bij succes kan spreken van het sluitstuk van de diagnostiek.
Deze middelen vallen onder de bepalingen van de Opiumwet, omdat ze behoren tot de groep van de amfetaminen.
Het belangrijkste middel is methylfenidaat of Ritalin. Met dit middel is al ruim veertig jaar een grote klinische ervaring opgedaan. In de vakliteratuur zijn veel gecontroleerde studies. Een bezwaar van het middel is de korte halfwaardetijd, het middel is voor je het weet al weer afgebroken, zodat mensen tabletten als het ware moeten stapelen. Zie verder bij de beschrijving van dit middel hieronder. Minder bekend en minder goed leverbaar is dexamfetamine. Het middel heeft slechts voordelen als Ritalin niet goed werkt, wat zelden voorkomt, of wanneer Ritalin slecht wordt verdragen. Zo had ik ooit een patiënt die in tegenstelling tot de overgrote groep gebruikers te sterk transpireerde bij Ritalin, terwijl hij dat veel minder deed bij dexamfetamine.
De laatste jaren is methylfenidaat ook in een handiger vorm uitgekomen het gaat om middelen waarbij de afgifte geleidelijk verloopt (slow release). Men zou deze middelen kunnen vergelijken met waspoederbolletjes in de wasmachine die er voor zorgen dat de poeder niet in ogenblijk wordt opgelost, maar over de tijd wordt uitgespreid. Het eerste middel was Concerta, ook wel oros-methylfenidaat genoemd. De capsule van Concerta geeft de stof af door een tamelijk harde wand via osmose. De werkingsduur werd daardoor uitgebreid tot ongeveer 10-14 uur. Dit betekende voor mensen met ADHD, die toch al moeite hebben schema's en dus ook met het stapelen van 3 tot vier giften van ritalin over de dag een grote verademing. De therapietrouw werd daardoor beter. De tijd staat niet stil en inmiddels is er een tweede slow release middel op de markt gekomen. Het gaat om Equasym XL Het middel bestaat twee soorten korreltjes, waarvan 30% snel methylfenidaat afgeven en 70% de afgifte van methylfenidaat geleidelijk regelen. Het middel is na 7 tot 8 uur uitgewerkt. Het is daarbij afgestemd op de schooldag van het kind. Als het om acht uur 's-ochtends de pil gebruikt is de dosis adequaat werkzaam tot vier uur. Het voordeel van dit middel is dat het juist bij het begin van de schooldag al goed begint. Voorla bij kinderen heeft het verder het voordeel dat de kans op slaapproblemen zo laag mogelijk wordt gehouden. Beide middelen Concerta en Equasym kennen binnen dit land van grutters op VWS een bijbetaling, waarbij men met Equasym voor kinderen het beste af is. Voor volwassenen is Equasym in Nederland nog niet geregistreerd, wat niet wil zeggen dat het niet werkzaam is. Goede ervaringen deed ik op bij patiënten in een dosering van tweemaal daags 30 mg om 8 uur en om 11 uur. Het is middel is dan wel wat duurder dan Concerta 54 mg, maar dit laatste wordt door een aantal verzekeraars weer niet in die dosering vergoed.
Het is is niet zo dat de slow release middelen de gewone Ritalin naar de achtergrond hebben verdrongen. Zo gebruiken veel mensen het middel in weekenden of op andere dagen dat ze wat later opstaan en daardoor geen langwerkend middel willen gebruiken. Verder worden halve tot hele Ritalintabletten gebruikt naast de langwerkende variant ingezet bij belangrijke vergaderingen, proefwerken en examens.
Overige middelen
Naast de stimulantia zijn er enkele andere middelen niet specifiek tot een groep behorend.
Het belangrijkste middel van deze groep is een betrekkelijk nieuwe loot aan de stam het middel Strattera (atomoxetine). Het middel is geschikt voor de behandeling van ADHD bij kinderen vanaf 6 jaar en adolescenten. In Nederland is het niet voor volwassene geïndiceerd, maar het kan ook bij volwassenen gebruikt worden. Het is een niet-stimulerend middel en valt daarom niet onder de opiumwetgeving. Strattera heeft in onderzoek aangetoond effectief te zijn in het verlichten van de kernsymptomen van ADHD: hyperactiviteit, impulsiviteit en aandachtstekort. Strattera hoeft maar eenmaal daags, doorgaans in de ochtend, ingenomen te worden en werkt vervolgens tot de ochtend van de volgende dag. Het middel is in mijn praktijk nog tweede keuze, omdat men met methylfenidaat meestal in korte tijd een goed resultaat bereikt. Er wordt nu ervaring opgedaan met het combineren van methylfenidaat en Startera Zo zou men bij te veel afvallen of te veel bijwerking van slapeloosheid de dosis kunnen verminderen bij combinatie met Stratera. Ik heb nog te weinig ervaring opgedaan om hier iets over te kunnen zeggen. Vanuit de literatuur zijn er geen studies.
In het verleden werden soms tricycische antidepressiva (imipramine en nortryptiline) gebruikt, maar dan uitsluitend bij bepaalde problemen, zoals kinderen met ernstige mentale retardatie, bij bepaalde vormen van autisme en bij tics, als het gebruik van methylfenidaat gecontraïndiceerd bleek.
Clonidine, ook wel bekend onder de merknamen Dixarit of Catapresan, werd oorspronkelijk gebruikt als bloeddrukverlagend middel. Het middel bleek ook te werken bij ADHD vooral tegen drukte en impulsiviteit. Wegens de vele bijwerkingen is het zeker geen eerste keuze het heeft slechts beperkte indicatie bij mensen met ADHD en daarnaast tics.
Richtlijn Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
In de inmiddels oude richtlijn ADHD (1999) bij kinderen van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie worden nadere aanwijzingen ten aanzien van stimulantia gegeven:
Intelligentieniveau: Kinderen met een IQ lager dan 45, dus ernstig mentaal geretardeerden hebben weinig baat bij stimulantia. Indien toch gebruikt is de gevoeligheid voor deze medicatie groter, zodat men met een lagere dosis zou kunnen volstaan. Er is bij deze groep klinische ervaring met antipsychotica.
Angst en depressie vormen geen absolute contra-indicatie, maar klinische ervaring laat minder kans zien op een goede respons, naast een grotere kans op bijwerkingen. Bij dysforie wordt de dosis verminderd.
Tics: Bij kinderen met het syndroom van Gilles de la Tourette of andere chronische tics is een lagere dosering aan te bevelen.
Autistische of daaraan verwante stoornissen: Voorzichtigheid is geboden. Eventueel kan men uitwijken naar een klassiek antidepressivum (TCA) of naar Clonidine of in het geval van autisme naast deze twee alternatieven naar een antipsychoticum.
