Kortwerkend Methylfenidaat:

Ritalin, Medikinet IR en overig kortwerkend methylfenidaat:

Mensen die ADHD hebben blijken een tekort te hebben aan dopamine in bepaalde locaties in de hersenen. Dopamine is een neurotransmitter, dat wil zeggen een chemische stof in de hersenen die helpt met de overdracht van impulsen of signalen tussen zenuwcellen. Als amfetamine heeft methylfenidaat een verhogende werking op de hoeveelheid beschikbare dopamine. Als gevolg hiervan loopt de communicatie via het versturen van impulsen en signalen beter. Zo worden door het op peil houden van de dopamine bepaalde symptomen van ADHD minder. 
Soms wordt wel eens gedacht: “Hoe kan dat nou, met een stimulerend middel, ook wel wekamine of amfetamineachtige stof genoemd, wordt iemand toch niet rustiger?” Men verwacht juist nog meer drukte en onrust. Welnu, dit heeft te maken met het feit dat kortwerkend methylfenidaat als een van de stimulantia, werkt als een rembekrachtiger.  Het stimuleert het meest de remmende of inhiberende neuronen van het centrale zenuwstelsel.

De maximale concentratie wordt na 2 uur bereikt. Tegelijkertijd wordt het middel snel afgebroken, zodat na twee uur al de helft is omgezet. De werkingsduur is 3 –5 uur. Het is dus nodig om voordat een tablet is uitgewerkt al weer aan een nieuwe te beginnen!

Het middel heeft een gunstig effect op de volgende zaken: aandacht, impulscontrole, fijne motorische coördinatie, reactietijd, waarneming en geheugen, leerprestaties, contact met anderen en vermindering van agressiviteit.

Het middel mag niet of slechts met de nodige voorzichtigheid worden gebruikt bij: Cardiovasculaire aandoeningen, hypertensie, overgevoeligheid voor sympathicomimetica. Voorzichtigheid bij hyperthyreoïdie, epilepsie, ernstige angst-, spanning- en opwindingstoestanden, agitatie, ernstige depressies, tics, voorkomen van Gilles de la Tourette in de familie en kinderen jonger dan 5 jaar. Ervaren voorschrijvers behandelen in de praktijk ook kinderen van 3 - 5 jaar. Geadviseerd wordt om pols, bloeddruk en lengtegroei in de gaten te houden, bijvoorbeeld door een halfjaarlijkse controle. Bij volwassenen zijn zwangerschap, lactatie contra-indicaties.

Bijwerkingen: De meest voorkomende bijwerkingen zijn de neiging tot afvallen door een vermindering van het hongergevoel en inslaapproblemen, het laatste vooral als te kort voor het slapen gaan het middel wordt genomen. Nervositeit en stemmingsproblemen worden wel gezien in het begin van de behandeling. Minder vaak worden huidreacties, misselijkheid, duizeligheid, hoofdpijn gemeld. Zelden wordt bloeddrukverhoging gevonden. Tics en manierismen kunnen voorkomen. Men lette op een eventuele negatieve invloed op de groei bij kinderen en jongeren.  Nooit werd aangetoond dat er een verslavingsneiging optreedt bij het gebruik van methylfenidaat.

Ritalin en generieke methylfenidaat worden geleverd in tabletten van  10 en 20 mg.

Medikinet IR wordt geleverd in glutenvrije tabletten met een breukgleuf van 5, 10 en 20 mg

Dosering: 

De effectieve dosis bij kinderen ligt gewoonlijk op 0,3-0,7 mg/dosis bij een maximale dosis op 60mg/dag. Wegens de korte werkingsduur is meestal een dosering van driemaal daags geboden. De laatste dosis mag in verband met eventuele slaapproblemen niet na 16 uur gegeven worden. 

Bij kleuters kom ik meestal uit met 3 halve tabletten, bij kinderen vanaf groep 3 met 3 hele tabletten van 10 mg. Bij pubers wordt de dosis meestal verdeeld over 4 giften en dan 4 tot 6 tabletten per dag bij voorbeeld viermaal 1 tablet of tweemaal 2 tabletten en tweemaal 1 tablet.

Bij volwassenen worden in principe 3 tot 4 giften per dag gegeven, bijvoorbeeld om 8, 11.30, 15, en 18.30 uur. In de eerste week wordt 0,5 mg per kg gegeven. In de tweede week geeft men vervolgens 0,75 mg per kg per dag. Dit betekent voor een persoon van 70 kg de eerste week totaal 3 tot 3½ tablet per dag en in de tweede week 50 mg per dag. De maximale dosis ligt op ongeveer 1 mg per kg lichaamsgewicht, dus ongeveer op maximaal 7 tot 8 tabletten.

De fabrikant van Ritalin Ciba-Geigy, later Novartis, welke er jarenlang veel aan verdiend heeft, weigert artsen rond Ritalin actief te bezoeken. Ook werd er nooit een 5 mg versie gemaakt van de tablet. Veel ouders staan met een mesje te klooien om de tablet door midden te krijgen, wegens de ontbrekende breukstreep ook nog eens in ongelijke delen. Het middel wordt thans ook door anderen gemaakt, soms is er sprake van bijmenging van andere hulpstoffen, dat kan van belang zijn bij allergieën, maar ook bij mensen die vanwege een geloof bepaalde producten niet mogen.

De probleem gevormd door de noodzakelijkheid van telkens op tijd innemen van de tabletten, wat voor ADHD'er moeilijk is, kan worden verminderd door een specifiek horloge aan te schaffen met diverse alarmtijden erin.

Langwerkend Methylfenidaat

Medikinet CR, Equasym XL en Concerta zijn dezelfde middelen, methylfenidaat en werken behoudens de continue afgifte verder hetzelfde als Ritalin. Ze hebben dan ook dezelfde indicatie, dezelfde contra-indicaties en dezelfde bijwerkingen.

 Medikinet CR

Medikinet CR is langwerkend methylfenidaat met een vertraagde afgifte. De CR-capsules bevatten 50% gewoon, kortwerkend methylfenidaat en 50% speciaal, langwerkend methylfenidaat. Medikinet CR werkt ongeveer 8 uur. Het is beschikbaar in capsules van 10, 20, 30 en 40 mg.

Het wordt bij kinderen eenmaal per dag en bij volwassen, indien nodig in verband met de tijdsduur, tweemaal op een dag ingenomen. Voordelen van het middel zijn de stabiele continue werking en het positieve effect op de therapietrouw. Er is een optimale werking tijdens de school- of werkdag. In de weekeinden of tijdens vakanties kan met bij later opstaan beter de gewone kortwerkende tabletten gebruiken, handig is dat Medikinet onder eigen naan de kortwerkende tabletten uitbrengt, overigens zonder bijbetaling. De kortwerkende tablet is ook prettig als de werking iets langer dan 8 uur moet worden gecontinueerd, zoals bij het bezoeken van de huiswerkklas. De patiënt blijft zo bij hetzelfde ‘merk’ medicijn. Bij volwassenen moeten twee doseringen gebruikt worden, bijvoorbeeld 30 en later 20

De capsules van Medikinet CR kunnen worden opengemaakt, waarna de korrels op bijvoorbeeld een lepel appelmoes kunnen worden ingenomen. Wel is het belangrijk dat Medikinet CR wordt ingenomen met een hap vast voedsel i.v.m. de opname in de maag.

             Zie website Eurocept

Over het algemeen geldt dat als men iemand op 10 mg Ritalin heeft ingesteld, dit overeenkomt met 10 mg Medikinet CR.  15 mg Ritalin heeft komt ongeveer overeen met 10 of 20 mg Medikinet CR. Voor 30 mg Ritalin staat ongeveer 30 mg Medikinet CR en voor 50 mg Ritalin ongeveer twee capsules Medikinet CR (30 en 20 mg). De individuele variatie is groot. Instellen op Ritalin of Medikinet is vaak een zaak van titreren. Na veel ervaring weten patiënten op den duur zelf het beste wat de goede instelling is. Sommigen kunnen de dosering aanpassen aan de omstandigheden. 

 Equasym

Equasym is eveneens een langwerkend methylfenidaat en werkt behoudens de continue afgifte verder het zelfde als Ritalin. Het heeft dan ook dezelfde indicatie, dezelfde contra-indicaties en dezelfde bijwerkingen. Het middel lijkt nogal op Medikinet, maar er zijn minder doseringsvormen.

Het wordt éénmaal per dag ingenomen, bijvoorkeur vroeg in de ochtend. Voordelen van het middel zijn de stabiele continue werking en het positief effect op de therapietrouw. Er is een optimale werking tijdens de schooldag van ongeveer 8 uur Er zijn capsules van 10, van 20 en van 30 mg. Bij volwassenen moeten twee doseringen gebruikt worden, bijvoorbeeld 30 en later 20 of nog eens 30 mg.

De capsules kunnen ook hier worden opengemaakt, waarna de korrels met wat water of op een lepel met appelmoes kunnen worden ingenomen. 

Over het algemeen geldt dat als men iemand op  10 mg Ritalin heeft ingesteld, dit overeenkomt met 10 mg  Equasym.  15 mg Ritalin heeft komt ongeveer overeen met 18 mg Concerta. Voor 30 mg Ritalin staat ongeveer 30mg Equasym of 36 mg Concerta en voor 50 mg Ritalin ongeveer 54 mg Concerta of twee capsules Equasym (30 en 20 mg). De individuele variatie is groot. Instellen op Ritalin, Concerta of Equasym is vaak een zaak van titreren. Na veel ervaring weten patiënten op den duur zelf het beste wat de goede instelling is. Sommigen kunnen de dosering aanpassen aan de omstandigheden. 

Helaas is de Belgische Firma UCB Pharma gestopt en heeft het middel verkocht aan Shire Pharmaceuticals Ireland, waarna de actieve begeleiding van artsen die het middel voorschrijven, hopelijk tijdelijk, is gestopt. Er was tot voor kort nog geen Nederlandse website te vinden.

Concerta

Concerta is ook hetzelfde middel, methylfenidaat, en werkt behoudens de continue afgifte verder hetzelfde als Ritalin. Het heeft dan ook dezelfde indicatie, dezelfde contra-indicaties en dezelfde bijwerkingen. Concerta werkt langer dan Medikinet of Equasym, ongeveer 12 uur.

Het wordt éénmaal per dag ingenomen, bijvoorkeur vroeg in de ochtend na het ontbijt. Voordelen van het middel zijn de stabiele continue werking en het positief effect op de therapietrouw.  Nadelen zijn er ook en werden helaas door de fabrikant niet naar voren gebracht. Ten eerste zitten gebruikers in de weekeinden of tijdens vakanties, als ze willen uitslapen moeilijk. Om twaalf uur starten is funest want dan gaat het bioritme naar de knoppen, want dezelfde avond kan men dan niet slapen. Op zich geen probleem, want je kunt op zulke dagen de ouderwetse Ritalin of een ander kortwerkend methylfenidaat gewoon gebruiken.  Er zijn capsules van 18 mg, van 27 mg, van 36 mg en van 54 mg.

Sommige volwassenen gebruiken een standaarddosis van Concerta met af en toe een tablet Ritalin voor bepaalde moeilijke omstandigheden, zoals een examen of een belangrijke vergadering.

Over het algemeen is de 18 mg voor kinderen vanaf ongeveer 6 jaar. De 27 mg en 36 mg zijn voor het wat ouder kind en de puber, terwijl 54 mg bedoeld is voor de volwassenen.

De coating van de tablet wordt niet verteerd in de darmen, waardoor ze in de ontlasting terug te vinden is. Dit kan geen kwaad.

                Zie website van Janssen-Cilag

Andere middelden tegen ADHD

Dexamfetamine

Dit middel, slechts onder de generieke naam verkrijgbaar, heeft als voordeel dat het iets langer werkzaam is, dan methylfenidaat. Het middel moet op verzoek van de arts door de apotheek bereid worden. Zoals reeds gezegd  kan het voorkomen dat methylfenidaat onvoldoende werkt, terwijl dexamfetamine dit wel doet. Verder is het een vervanger bij zelden voorkomende bijwerkingen. De dosering ligt ongeveer op de helft van de dosering bij Ritalin.

Strattera (Atomoxetine)

Dit middel werkt op de spiegel van de neurotransmitter noradrenaline welke in dit geval bij bepaalde delen van de hersenen van belang is voor prikkeloverdracht. Uitgaande van het feit dat bij patiënten met ADHD er een tekort is aan noradrenaline in deze delen van de hersenen, gebruikt men dit middel, dat qua werking lijkt op een antidepressivum. Strattera wordt in principe voorgeschreven als een eenmaal daagse dosis, die in de ochtend wordt opgenomen. Als deze dosis niet goed verdragen wordt of als deze dosis onvoldoende werkt, kan ook een tweemaal daagse lagere dosis worden voorgeschreven.

Er zijn diverse capsules met het middel, te weten van 10 mg (wit), 18 mg (geelwit), 25 mg (blauwwit) 40 mg (blauw) en 60 mg (blauwgeel).

Het doseren verloopt vrij gecompliceerd. Voor kinderen of adolescenten onder de 70 kg wordt het volgende geadviseerd: Eerste week: starten met 0.5 mg/kg, minimaal 7 dagen. Vervolgens van week 2 tot en met week 4: gemiddelde onderhoudsdosering van 1,2 mg/kg. In week 5 en week zes moet de dosering worden geëvalueerd, waarbij staat aangetekend dat de veiligheid voor doseringen boven de 1.8 mg/kg niet is geëvalueerd. Na een week zou er een initiële verbetering merkbaar moeten zijn. Na 4 tot 6 weken moet er een evalueerbaar effect zichtbaar zijn. Voor mensen boven de 70 kg start men de behandeling met 40 mg per dag voor minimaal een week, De gemiddelde onderhoudsdosering is 80 mg per dag, bij een maximaal aanbevolen dosis van 100 mg per dag.

Bijwerkingen: Frequent worden gezien: verminderde eetlust, misselijkheid, maagdarmklachten, slaapproblemen. Ze zouden gewoonlijk na verloop van tijd minder worden. Minder frequent worden genoemd: griepgevoel, prikkelbaarheid, stemmingswisselingen, duizeligheid, huidproblemen, jeuk, wijde pupillen, vermoeidheid en gewichtsverlies. Bij volwassenen worden verder genoemd: transpireren, opvliegers, mictieproblemen, prostatitis, verhoogde menstruatiepijn, seksuele bijwerkingen, hoofdpijn, stijfheid. Zelden is er sprake van hartritmeproblemen.

Het middel is door de fabrikant (Eli Lilly) zelf rond de introductie met de nodige negatieve publiciteit omgeven. Eli Lilly kwam donderdag 29 september 2005 met een persbericht over Strattera (Atomoxetine) dat op dat moment geregistreerd was voor kinderen en adolescenten met ADHD. Uit een meta-analyse van gegevens afkomstig van placebo-gecontroleerde klinisch onderzoek met atomoxetine (Strattera) kwam naar voren, dat ten aanzien van suïcidaal gedrag bij kinderen en adolescenten, er een statistisch significant verschil is tussen atomoxetine (0.44%, 6 op de 1357 patiënten), en placebo (0%, geen van de 851 patiënten). De genoemde gevallen van suïcidaal gedrag (5 met van zelfmoordgedachten en 1 met zelfmoordpoging) betroffen kinderen van 7-12 jaar. Er waren geen gevallen bij oudere adolescenten. Bij volwassenen, die atomoxetine gebruiken bleken tot nu toe evenmin suïcidale gedragingen te worden gemeld. Indien men het middel geeft is extra controle van patiënten of patientjes op suïcidale gedachten en gedragingen op zijn plaats.  Na deze publicatie zijn er geen nieuwe negatieve berichten verschenen.  Zelf heb ik nooit enige suicidaliteitsneging na het innemen van dit middel gesignaleerd.

                Zie website van Eli Lilly

Clonidine (Dixarit of Catapresan)

Op grond van een aantal onderzoeken en klinische ervaring is gebleken dat clonidine waardevol kan zijn bij de behandeling van kinderen met ADHD. Het betreft daarbij de subgroep van kinderen met ADHD gekenmerkt door hyperactiviteit, impulsiviteit, uitdagend gedrag en labiliteit. Er treedt vooral een gunstige werking op ten aanzien van de stemming en het activiteitenniveau. Ook de coöperativiteit en de frustratietolerantie zouden verbeteren. Op de aandachtsproblemen heeft het middel minder of geen werking. Wel zou clonidine eventuele gedragsproblemen gunstig beïnvloeden bij kinderen die niet goed reageren op stimulantia. Daarnaast kan het worden geprobeerd bij kinderen met naast ADHD ook Tics. Bij begeleidende depressies wordt het middel ontraden. Het klinisch effect is doorgaans pas na een maand te verwachten. Het maximale effect kan pas na enige maanden optreden. Indien men het middel staakt, dient men het geleidelijk af te bouwen. Met middel wordt ook gebruikt tegen migraine en tegen hoge bloeddruk.

Het middel mag niet gebruikt worden bij: hartritmeproblemen met name niet bij sinusbradycardie.  Grote voorzichtigheid is geboden bij nierinsufficiëntie.

Bijwerkingen: Sedatie en depressie komen het meest voor. Verder worden hoofdpijn, obstipatie en doorslaapstoornissen als bijwerking gemeld. Minder vaak tot zelden: droge mond, moeheid en misselijkheid.

Het middel wordt bij volwassenen wel als antihypertensivum en anti-migrainemiddel gebruikt, maar niet tegen ADHD, omdat er nauwelijks studies over zijn verschenen. Sandra Kooij e.a. (1999) beschrijven een kleine open studie met clonidine gedaan bij 34 volwassenen met ADHD in het PC Joris. 47% reageerde (aanvankelijk) goed, maar door bijwerkingen of later optredende tolerantie staakten bijna alle patiënten de medicatie. Belangrijke bijwerkingen waren sedatie, orthostatische hypotensie en droge mond.

Clonidine wordt geleverd in dragees en tabletten 0.025 mg. (= 25 μg)

Beschikbaar en Betaalbaar: medicatie bij ADHD in Nederland

Ritalin (methylfenidaat) en dexamfetamine worden in Nederland volledig vergoed. Dat geldt ook voor Clonidine.

Helaas is er ten aanzien van het langwerkende methylfenidaat (Concerta  Equasym en Medikinet ) sprake van een slecht vergoedingssysteem. Vaak moet het middel door de patiënt geheel of gedeeltelijk zelf worden betaald. Een aantal ziektekostenverzekeraars vergoedt een deel hiervan. Naast de willekeur van de verzekeraars is de slechte vergoeding het gevolg van de bemoeizucht van de overheid. Zelfs de liberale ministers (Borst en Hoogervorst) bezaten deze stalinistisch gekleurde bemoeizucht. 

De bijbetaling bij Mdikinet en Equasym zijn geringer dan bij Concerta.

Het Algemeen Dagblad van 28 januari 2005 vermeldde dat minister Hoogervorst (Volksgezondheid) er niets voor voelde Concerta op te nemen in het ziekenfondspakket. Hij vond de voordelen van het medicijn niet opwegen tegen de naar zijn mening hoge kosten. Hij vergat blijkbaar dat er ook researchkosten aan een geneesmiddel vastzitten en dat de overheid al jarenlang geen geld steekt in geneesmiddelenresearch. Ondanks het feit dat artsen en ADHD-patiënten en ouders van ADHD-kinderen al geruime tijd een volledige vergoeding van langwerkende middelen bepleiten, blijft VWS volharden. Ook de CDA-grutter Klink heeft hier nog niets in veranderd.

Stalinisme en bureaucratie bij de geneesmiddelenregistratie en bij VWS vormen ook de oorzaak dat Strattera nog niet voor vergoeding in aanmerking komt. Strattera is wel goed gekeurd voor kinderen, maar niet voor volwassenen. "Hoe is het mogelijk?", denkt u wellicht. De CFH (Commissie Farmaceutische Hulp) heeft op 28 juni 2005 per brief aan de directeur van Balans, de patiëntenvereniging, laten weten de minister te zullen adviseren het middel atomoxetine (merknaam: Strattera) voorlopig niet voor vergoeding in aanmerking te laten komen.  De commissieleden worden niet benoemd door patiënten- of artsenorganisaties. Dat zou te democratisch zijn.